牙体预备中的空间设计——美学考量

    空间是一切事物发生、存在、发展的基础。修复体和预备体就像是一对争夺空间的对手，唯有双方实力均等，才能保有自己的空间而达到和平。所以牙体预备技术的核心不仅仅是创造空间，而且要创造出适合的空间。适合的空间，指可以满足牙体预备三大原则的最小空间，也就是可以达到良好修复效果前提下的最小预备量。在该空间条件下，修复体和预备体二者的空间被合理分配，在为修复体创造足够空间的同时尽量多的保留预备体的空间尺寸。

    在牙体预备中的空间设计――功能考量中，我们已经探讨了在功能恢复和获得方面的考量，本文将从美学、就位道和材料等角度进一步探讨。

    美学考量

    近年来，在国内外业界都有这样一个趋势：无论培训还是讲座、会议、书籍，只要是与美学修复相关的内容，都会受到最为广泛的关注。

    与此同时，患者层面仅仅因为美观需求寻求牙科治疗的人数也呈不断上升趋势。在前牙区域，特别是大范围前牙修复的空间设计时，美学考量往往占据非常重要的地位。

    这里提到的美学考量，包含两方面内容。一方面是医师的美学考量，建立在系统的美学相关专业知识基础上，近乎“完美”甚至有些“严苛”；另一方面是患者的美学考量，建立在患者主观审美基础上，追求“个性化”有时候甚至希望存在少许“瑕疵”。

    在空间设计之前，首先需要完成的是这两方面美学考量的协调统一。同样一个病例，在不同美学考量下，其空间设计的需求可能完全不同，在沟通时需要从以下几个方面考虑。

    最终修复体的排列及形态

    牙体预备空间设计的过程，实际上是模拟最终修复体的排列及形态，判定其与现有口腔状况的差别，通过设计来获得消除或减小这种差别的必需空间。在这一过程中，制取研究模型、制作诊断蜡型（diagnostic wax-up），在诊断蜡型的基础上利用硅橡胶印模材料制作口内树脂罩面（mock-up），是目前最常用、最可行的设计流程。在研究模型上，医师可以更加客观地评价患者的美学缺陷，通过分析、计算，确定初步的美学目标；再通过诊断蜡型的制作，体会达到目标的难度、可行性、需要去除的牙体组织量等等，进而与患者沟通，最终通过树脂罩面的制作真实呈现在口内的三维效果。一方面带给患者更加直观的感受，避免治疗效果的过度夸大，有助于将患者的心理预期调节到合理的范围。另一方面医师通过制作诊断蜡型，可以体会到很多未来在患者口内进行牙体预备操作时需要注意的问题和细节。

    对于美学设计目标确定更有意义的工作是临时修复体的较长期试戴，国外有学者将其称为微笑体验（travel smile）。在患者对树脂罩面的效果感到基本满意以后，为使患者对美学目标有更深层的感受，在更多细节上准确确定美学目标。这个临时修复体有时需要很少量的牙体预备，使得临时修复体获得一定的空间和强度，达到较长时期戴用的效果；这个时期如果剩余牙体组织相对比较完整，临时修复体具有一定的强度，可以考虑不进行粘接，可以让患者自行摘戴，以便患者更方便的体会修复前、修复后的变化和差异。微笑体验带给患者的是非常实际的体验，不仅能够看到发生在牙齿上的变化，更可以体会这种变化给整个口腔带来的感受，以及对功能带来的影响。患者可以在这个阶段对修复后效果提前适应，并且可以非常有针对性地提出调整意见，这些都会为最终治疗效果满意打下坚实基础。

    近年来很多医师开始采用电脑模拟设计的方法替代上述传统模式，以数字化微笑设计（digital smile design，DSD）为代表。这类设计方法通过对患者头面部及口唇影像的牵拉修改、替换、复制等处理，形象化的呈现最终修复体的排列形态。通过一些专门设计的软件，医师可以更加简便迅速地掌握该项技术。在数字化大行其道的今天，这不失为一个很好的手段。但是由于这种技术目前仍停留在图像的二维层面，并不能直观的体现三维方向上的空间需求，对于空间设计而言稍显不足，3D-DSD将会是未来研究改进的一个重要方向。

    空间设计的过程中，最重要的原则是利用一切可以利用的牙齿以外的修复空间，尽量减小对原有牙体组织的损伤。

图1 可利用的牙齿以外的修复空间

    所谓“可利用的牙齿以外的修复空间”，通常是指原有牙齿位置与设计的理想牙齿位置之间的空间。如图1示，与符合美学设计的牙齿排列相比，原有牙齿位置更偏向腭侧，那么原有牙齿唇面到设计位置之间的空间就是“可利用的牙齿以外的修复空间”；对于切端加长的病例，原有切端与设计后切端之间的距离就是“可利用的牙齿以外的修复空间”。在进行牙体预备的空间设计时，医师可以在这一空间内直接进行修复体的制作，从而大大减少牙体预备的量甚至做到无牙体预备，最大限度满足生物学原则。

    修复体的颜色

    颜色是最直观、最容易评判，同时也最容易产生美学分歧的一个美学修复要素    有时，患者追求“好莱坞白”效果的牙齿，但从医师和技师的角度会觉得这样的牙齿颜色失真，不够自然；有时，医师认为患者的牙齿从仿真的角度应该有一些斑点、黄染，但在患者眼中一个“新牙”还存在这些“缺陷”是不可接受的。

    不同的颜色需求决定了不同的空间设计方案。在牙体预备空间设计时需要从基牙的颜色、目标修复体的颜色及目标修复体的透明度三方面进行充分考虑。

    基牙的颜色与目标修复体的颜色共同决定牙体预备时唇颊侧空间的设计   基牙颜色越正常，目标修复体的颜色越遮色，修复体需要的颜色空间越小，相应牙体预备的空间要求也越小。

    反之，基牙颜色越深，目标修复体的颜色越通透，修复体需要的颜色空间越大，相应牙体预备的空间要求也越大。而对于牙齿颜色相对正常、主观上又不希望改善的患者，医师在进行空间设计时一般不需要考虑颜色的空间要求。

    氟斑牙的患者，牙齿颜色异常主要集中在牙釉质，牙本质颜色通常比较正常，所以空间设计时颜色空间要求不是很高。

    四环素牙，特别是中、重度四环素牙的患者，牙齿颜色异常累及牙本质，且越接近牙本质深层颜色越深。因此，医师在进行空间设计时，一般预留非常充分的颜色空间，或者尽量保留牙釉质，争取利用外部空间。

    目标修复体的透明度主要影响主要影响切端的空间设计   全冠修复体切端的预备量通常在2mm左右，大面积修复的病例可以参照这一标准。但如果需要高度仿真修复个别前牙，具体的空间设计量则需要根据患者对切端半透明特征再现要求的个性化来确定。对于半透明特征非常明显且范围广泛的病例，切端可能需要超过2mm的空间设计；对于半透明特征非常不明显的病例，切端的空间设计量即使不到2mm也能达到完美的仿真效果。

    就位道方向

    为了使修复体能够顺利达到预定的位置，和基牙结合成为一个整体，医师需要在牙体预备过程中时刻考虑修复体就位道的方向。

    修复体戴入预备体时的方向称为就位道，最常见的为顺应牙长轴方向的直线就位道。但这也并非一成不变，有时出于生物学原则和美学原则的考虑，会对就位道进行个性化的设计。

    垂直就位

    垂直就位是最常使用的就位道方向，即从切端向颈部方向就位。形成垂直就位道，原则上在空间设计时需要去除该方向上所有的倒凹。垂直就位是对空间要求比较高的，通常全冠修复时都会选择这种就位道方向。

图2 垂直方向的就位道

    倾斜就位

    有些情况下，从保存牙体组织的生物学原则出发，基牙的一些面可能不需要牙体预备，其外形高点得以保留。此时垂直就位的就位道方向就不能满足空间设计的要求，需要调整为倾斜角度就位。最常见的情况为，前牙对接式或包绕式贴面预备及后牙部分冠的预备。空间设计的原则依然是就位道方向上没有牙体组织倒凹。

    水平就位

    当倾斜就位发展至极端的情况，即为水平就位，其可以用于关闭散在间隙或三角间隙的贴面牙体预备中。该类预备体可以保存明显的切端宽大、颈部缩窄外形，水平就位的就位道方向需要去除的牙体组织最少，最符合空间设计的生物学原则。

    修复体材料

    了解修复材料性能

    医师只有了解不同修复材料的性能，才能在牙体预备的有限空间内选择最适宜该空间的材料，避免由于设计空间与所选材料不匹配造成的修复失败。

    医师在选择修复材料时，需要充分考虑材料的特性。任意一类材料都有其相应的特性，即便是同一种类的材料，不同产品之间特性也存在不同。简言之，修复材料的机械性能、物理性能是大多数情况下需要考虑的。

    材料的抗压强度

    对于牙体预备的空间设计需求而言，医师们更多关注的是材料的抗压强度，单位为MPa。抗压强度可以从一个侧面反映出材料的机械性能：抗压强度越高，材料越结实；抗压强度越低，材料越容易发生断裂折裂。

    临床上常用的长石质烤瓷材料抗压强度在120MPa左右，熔附金属后强度可以增加到450~550MPa，用于CAD/CAM的热铸压二矽酸锂玻璃陶瓷E.max的抗压强度可以达到大约360~400MPa。从空间设计的角度不难理解，抗压强度越高，修复体的空间要求越低，例如氧化锆材料的全瓷修复体最小厚度甚至可以达到0.5mm；抗压强度越低，修复体就必然要求更多的空间，通过增加厚度弥补强度上的缺陷。

    材料的延展性

    除抗压强度外，医师还需要考虑材料的延展性因素。材料延展性的优劣直接决定了同等加工条件下修复体的加工精度，当进行边缘空间设计时，该性质尤为重要。

    材料的光学性能

    在材料的物理特性中，光学性能是进行空间设计时需要关注的重点。光学性能需要与前文提到的修复体颜色综合考虑。对于颜色基本正常的基牙，一般选择透光性能好的透明材料，少量空间要求就可以达到较好的美学效果；对于颜色异常需要遮盖的基牙，如果仍然选择透明材料，就要使用粘接剂遮色，或者额外设计出更多空间用于增加修复体厚度，若选择透光性能差的不透明材料，相应的空间需求就会减低。